Anticoagulantes no tratamento de complicações da COVID-19

Atualmente, o mundo enfrenta uma pandemia causada pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). As repercussões respiratórias do novo coronavírus foram identificadas pela primeira vez na cidade chinesa de Wuhan ao final de 2019, mas rapidamente o vírus se espalhou pelo mundo. Embora os primeiros sintomas relacionados ao SARS-CoV-2 tenham sido respiratórios (NASCIMENTO et al. 2020), uma nova apresentação clínica associada à infecção sistêmica foi recentemente observada, causando anormalidades de coagulação e consequente aumento de mortalidade (CHEN et al., 2020).

Trombose e danos a órgãos extrapulmonares vêm sendo observados sem a presença comprovada do vírus nos órgãos acometidos, postulando-se que a infecção pelo SARS-CoV-2 envolva intensa resposta inflamatória, com estado de hipercoagulabilidade e isquemia, agravados por hipoxemia (ZANG et al., 2019). Achados preliminares de autópsias minimamente invasivas realizadas por pesquisadores da Faculdade de Medicina de São Paulo mostraram resultados semelhantes aos encontrados na China em relação à hipercoagulabilidade e isquemia: aumento do dímero D, aumento do tempo de protrombina e a diminuição na contagem de plaquetas (LEVI et al., 2020). No entanto, a disseminação do vírus dificulta a realização de diagnóstico nos pacientes devido à necessidade de isolamento e a falta de equipamentos de proteção individual (EPI) (PORFIDIA & POLA, 2020).

A coagulopatia na infecção por coronavírus está associada a alta mortalidade, com altos dímeros D sendo um marcador particularmente importante para a coagulopatia (SUNZ et al., 2020). Pode-se argumentar que a elevação acentuada nos dímeros D também pode ocorrer devido a essa intensa inflamação, que estimula a fibrinólise intrínseca nos pulmões e derrama no sangue. (IDELL, S., 2020).

Observou-se uma possível associação entre problemas respiratórios graves pela COVID-19, como inflamação pulmonar e comprometimento nas trocas gasosas, e a regulação de citocinas pró-inflamatórias (Thachil, J. 2020). Isso porque, segundo a pneumologista Elnara Negri, médica do Hospital das Clínicas da USP e do Hospital Sírio-Libanês, o novo coronavírus atua a nível pulmonar ocasionando morte tecidual e formação de trombos que impedem a passagem do oxigênio.

Em um estudo realizado sobre os parâmetros anormais de coagulação em pacientes com nova pneumonia por coronavírus, os pacientes não sobreviventes revelaram níveis significativamente mais altos de dímero D e de fibrina, maior tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina ativado em comparação aos sobreviventes na admissão. Na hospitalização tardia, os níveis de fibrinogênio e atividade de antitrombina também foram significativamente mais baixos nos não sobreviventes. (TANG, N. et al, 2020).

Neste sentido, a terapia anticoagulante em pacientes com COVID-19 grave e que apresentam biomarcadores de hipercoagulabilidade pode ser considerada uma estratégia terapêutica, apesar de baseada em poucos estudos prospectivos (NASCIMENTO et al., 2020).

Embora outros anticoagulantes sejam utilizados na prática clínica, em relação às heparinas, a heparina de baixo peso molecular se mostrou mais adequada para tratamento dessa hipercoagulabilidade em comparação à heparina não fracionada. Um estudo retrospectivo realizado no hospital de Tongji (Wuhan, China) mostrou uma menor taxa de mortalidade nos pacientes com COVID-19 grave que fizeram uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) (TANG et al., 2020)

Segundo Thachil (2020), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) na dose profilática deve ser considerada em pacientes com dímeros D marcadamente elevados ou alto score de coagulopatia induzida por sepse (SIC). No entanto, IBA e colegas (IBA et al., 2019) afirmam que doses terapêuticas são preferíveis a fim de evitar a progressão da coagulopatia, que pode ser fatal.

Apesar disso, essa estratégia requer a utilização de protocolos de acompanhamento, vigilância e intervenção frente a complicações, já que o uso de heparina pode estar relacionado a complicações hemorrágicas graves. Mais estudos são necessários para confirmar o real papel da anticoagulação na prevenção de complicações da COVID-19.

Referências Bibliográficas:

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Agência Fapesp. Autópsia em mortos por COVID-19 ajuda no tratamento de casos graves da doença. [Acesso em 28 mai 2020] Disponível em: <http://agencia.fapesp.br/autopsia-em-mortos-por-covid-19-ajuda-no-tratamento-de-casos-graves-da-doenca/32882/>

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NASCIMENTO, Jorge Henrique Paiter et al. COVID-19 e Estado de Hipercoagulabilidade: Uma Nova Perspectiva Terapêutica. Arq Bras Cardiol, v. 114, n. 5, p. 829-833, 2020.

PORFIDIA, Angelo; POLA, Roberto. Venous thromboembolism and heparin use in COVID-19 patients: juggling between pragmatic choices, suggestions of medical societies. 2020.

TANG, Ning et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. Journal of thrombosis and haemostasis, v. 18, n. 5, p. 1094-1099, 2020.

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