Vacinação

Recentemente, os meios de comunicação têm divulgado o risco do ressurgimento de surtos de doenças transmissíveis consideradas erradicadas no Brasil. Doenças graves como a poliomielite, que não tem casos registrados há mais de 20 anos, e o sarampo, desde 2016, são reconhecidos pela Organização Mundial da Saúde como eliminados do país1,2. No entanto, recentemente voltaram a surgir casos de sarampo em estados da região norte 3 e também no Rio de Janeiro4. Além disso, o Ministério da Saúde e especialistas têm alertado para o risco de retorno da poliomielite após 312 cidades do país terem a cobertura vacinal antipólio reduzida para patamares inferiores a 50%5.

Em janeiro a equipe do Observium divulgou em sua página um resumo a respeito da vacinação contra a febre amarela. A postagem teve grande repercussão e a equipe percebeu que existem muitas dúvidas acerca da vacinação. Frente a esta demanda, o cenário atual de notificação de novos casos de sarampo, e ao fato do país já ter enfrentado este ano duas campanhas nacionais de imunização contra influenza (gripe) e febre amarela, o volume atual do Boletim Observium será dedicado às vacinas, em especial aos motivos que levam as pessoas a não se vacinarem ou não vacinarem seus filhos.

Baixa cobertura vacinal eleva risco de retorno de doenças graves e preveníveis

Paula Pimenta de Souza, Guacira Corrêa de Matos, Thiago Botelho Azeredo

Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

O Programa Nacional de Imunização (PNI) brasileiro foi criado em 1973. Trata-se de um programa público, universal e mundialmente conceituado, pois tem resultados importantes apesar de grandes desafios gerados pela dimensão continental do país e sua desigualdade social6. Antes do PNI, as ações de imunização no país voltavam-se ao controle de doenças específicas. Com a criação do programa, passou a existir uma atuação abrangente e de rotina voltada à erradicação e ao controle de doenças preveníveis através de vacina (imunopreveníveis). Alguns dos resultados alcançados pelo programa foram a erradicação da poliomielite em 1989, do sarampo em 2016 e o controle do tétano neonatal, das formas graves da tuberculose, da difteria, do tétano acidental e da coqueluche6.

A vacinação é a principal medida para evitar a infecção por diversas doenças transmissíveis, tendo grande importância na saúde pública. A vacinação reduz o número de doentes e a circulação dos agentes patogênicos, beneficiando indiretamente toda a comunidade, inclusive seus membros que não tiveram acesso à vacinação. Assim, a percepção de risco pela população é baixa, uma vez que pouco se vê pessoas doentes por sarampo, caxumba, tétano, coqueluche, entre outras doenças infecciosas imunopreveníveis. A redução da cobertura vacinal minimiza esse efeito e podem ressurgir, como o acontecido em alguns países recentemente, surtos de doenças desconhecidas por uma geração inteira, como o sarampo.

Essa diminuição da cobertura vacinal cresce no Brasil e em outros países ao redor do mundo. Notícias recentes no país alardeiam o fato dos níveis da cobertura vacinal em crianças terem caído ao nível mais baixo em 16 anos7. De acordo com dados do Datasus, de 2015-2017 a cobertura vacinal caiu para grande parte das vacinas oferecidas pelo programa nacional de imunizações. Em 2017 nenhuma das vacinas disponibilizadas atingiram a cobertura pretendida de 95% da população8.

No último trimestre o Brasil promoveu a campanha de vacinação contra a influenza (gripe). Voltada para uma população com risco mais elevado de complicações da gripe, a vacina é oferecida anualmente antes do início do inverno nos postos de saúde ao redor do Brasil. Entretanto, após o término da campanha, muitas cidades não conseguiram alcançar a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde devido à baixa procura da população alvo9.

Diferentes questões contribuem para a redução da cobertura vacinal. Entre elas estão os movimentos antivacinação, que são crescentes no Brasil e no mundo, especialmente na Europa. O movimento antivacinal ganhou força em grupos que acreditam que mudanças no estilo de vida, como ter uma alimentação mais rica em frutas e legumes, evitar o tabaco, álcool e outras drogas, praticar esportes, entre outros hábitos considerados saudáveis, poderiam fortalecer o sistema imune, de modo a tornar as vacinas desnecessárias e até maléficas. Dessa forma, cresce a valorização da capacidade individual das pessoas de combater as doenças e decresce a percepção da importância da vacinação como ação de saúde coletiva.

Uma das possíveis explicações para a maior disseminação desse movimento pode ser o próprio modelo de atenção à saúde, em especial a atenção primária. No Brasil, por exemplo, a atenção primária à saúde é considerada parte do processo de desenvolvimento das comunidades, o que envolve enfrentar os determinantes de saúde, inclusive os socioeconômicos10, e inclui ações tanto de caráter individual como coletivo. Na Europa, em contrapartida, os cuidados primários correspondem principalmente a serviços ambulatoriais, porta de entrada no sistema de saúde, abrangendo ações preventivas e com foco em cuidados individuais10. Assim, a vacinação é compreendida por muitas pessoas como uma questão de proteção individual em detrimento da valorização da proteção populacional conferida pela vacinação.

O movimento antivacinação foca grande parte da discussão e difusão de informações nas reações adversas das vacinas. Nota-se que a credibilidade dos órgãos oficiais baseadas em informações científicas cai, enquanto ganham peso opiniões e relatos pessoais, especialmente aqueles difundidos por pessoas conhecidas nas redes sociais. Além disso, o movimento difunde questões alarmantes, como a suposta ligação entre autismo e vacinação, levantada em 1998 e já descartada pela comunidade científica. A polêmica começou a partir da publicação de um artigo na conceituada revista The Lancet em 199811. As conclusões do artigo não foram comprovadas e, em 2010, a revista publicou uma retratação12, além de retirar o artigo de sua página (BOX 1). Apesar disso até hoje persistem as consequências negativas dessa publicação.

Vacinas sabidamente podem causar efeitos adversos, mas porque se vacinar apesar disso? Quais as contraindicações reais de cada vacina? Essas e outras questões não esclarecidas para a população acabam ganhando resposta, muitas vezes inadequadas, nos relatos pessoais, em grande parte escritos por pessoas leigas.

Somada às consequências do crescimento do movimento antivacinação, a insuficiência na difusão de esclarecimentos das dúvidas da população, em linguagem clara e acessível, acerca dos benefícios individuais e coletivos das vacinas e dos seus eventuais riscos, pelo sistema de saúde e pelos veículos de comunicação de massa, pode estar contribuindo para a queda da cobertura vacinal.

Box 1 - Wakefield e a vacina da tríplice viral

Dr. Andrew Wakefield, e colaboradores alegavam uma possível relação entre a vacina tríplice viral, contra sarampo, caxumba e rubéola, e o desenvolvimento de problemas gastrointestinais e autismo em crianças. A partir da publicação do estudo, muitos pais deixaram de vacinar seus filhos contra essas doenças, o que ocasionou surtos de sarampo na Europa. Entretanto, estudos posteriores não comprovaram a ligação entre a vacina e o autismo e vários coautores repudiaram posteriormente as conclusões do trabalho. Além da inconsistência dos achados, verificou-se que existiam questões éticas envolvidas com o estudo, entre elas conflito de interesses do primeiro autor. Com isso, em 2010 a revista The Lancet publicou uma retratação e retirou o artigo de sua página. O Dr. Andrew Wakefield foi julgado pelo Conselho Geral de Medicina da Inglaterra e perdeu o direito de exercer a medicina no Reino Unido.

Wakefield, AJ; Murch, SH; Anthony, A; et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, nonspecific colitis, and pervasive developmental disorder in children, The Lancet, v.351, p.637– 641, 1998.

The editors of the lancet. Retraction—Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, nonspecific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet, v.375, n.9713, p.445, 2010.

Efeitos adversos das vacinas, vigilância epidemiológica e saúde pública

Como agentes imunobiológicos as vacinas não estão livres de provocar reações adversas. Entre as reações esperadas, as mais frequentes são de baixa gravidade, como febre, dor e edema local. Reações mais graves, como convulsões febris, e anafilaxia (reação alérgica sistêmica grave), são raras e geralmente evitáveis, se observadas as contraindicações de cada vacina. Apesar da possibilidade de ocorrência de reações adversas, os riscos de complicações graves causadas pelas vacinas são muito inferiores aos das doenças prevenidas por elas.

Saúde individual x Saúde pública

Outro fator que pode motivar as pessoas a não se vacinarem é a falsa sensação de segurança que a eliminação ou a diminuição dos casos de doenças imunopreveníveis causa. Quando a população não vivencia ou sabe de notícias sobre casos de algumas doenças ocorre a falsa sensação de que elas não existem mais e por isso não seria necessário se vacinar. Além disso, existe a discussão entre o direito individual em optar pela não vacinação versus o direito coletivo à proteção da saúde.

Efeitos adversos das vacinas, vigilância epidemiológica e saúde pública

As ações de vigilância epidemiológica focam nos eventos moderados a graves. Esses eventos devem ser notificados o mais breve possível, para que sejam investigados, de modo a não colocar em risco a confiabilidade do programa nacional de imunizações, e também garantir a segurança da população13.

O risco de ocorrência de eventos adversos pode contraindicar o uso de algumas vacinas em grupos específicos, como no caso de vacinas de vír us vivo para pacientes imunodeprimidos. Em algumas situações é possível utilizar formulações específicas e seguras para esses grupos, mas quando não existem formulações alternativas e há contraindicação para o uso da vacina, o efeito rebanho (imunidade de grupo) garante a proteção mesmo dos não vacinados. O efeito rebanho ocorre quando existe na população uma elevada proporção de pessoas imunes ao agente infeccioso. Como consequência, a cadeia de transmissão é interrompida e cessa a circulação do agente no ambiente, conferindo imunidade coletiva (de grupo) à população14. Dessa forma, quando caem as taxas de cobertura vacinal na população, o efeito rebanho reduz-se, o que possibilita a volta da circulação do agente infeccioso e a contaminação das pessoas não vacinadas14 (figura 1). Os casos de sarampo que aconteceram nos últimos meses em Manaus, Roraima3,15,16 (BOX 2) e, mais recentemente, no Rio de Janeiro4, tendo um desses casos ocorrido em uma estudante da UFRJ, mostram os perigos da queda da cobertura vacinal e , consequentemente, da ação protetiva conferida pelo efeito rebanho para a saúde da população3,4,15,16

A vacinação é a principal maneira de prevenir diversas doenças infecciosas. A decisão de não se vacinar ou não vacinar seu filho tem consequências negativas tanto para a saúde individual, como para a saúde de toda a população, porque diminui a imunidade de grupo. Assim, a vacinação apresenta benefícios individuais, pois protege a pessoa em si. Mais do que isso, é uma questão de saúde pública17.

No Brasil, a vacinação das crianças não é facultativa, e sua garantia é considerada uma obrigação dos responsáveis e um direito da criança estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente18. Apesar do calendário vacinal ser em grande parte voltado para crianças menores de 5 anos, as vacinas não são necessárias apenas na infância. Os idosos, gestantes, puérperas, profissionais da saúde e adultos de um modo geral também têm recomendações para tomarem certas vacinas.

Box 2 - A volta do sarampo

Recentemente em Roraima a entrada de venezuelanos não imunizados contra o sarampo, ocasionou a queda da cobertura vacinal no estado, o que possibilitou que o sarampo ganhasse força. Quase 200 casos de sarampo já haviam sido confirmados em Roraima. A campanha de vacinação da tríplice viral, que protege contra a doença, foi adiantada, mas faltando 1 semana para o seu término não havia atingido 10% da meta estabelecida.

Recentemente em Manaus a queda na cobertura vacinal de sarampo possibilitou o surgimento de novos casos da doença. Na cidade, até o final de junho de 2018, existiam 1346 casos de sarampo em investigação, aguardando resultado laboratorial. 265 casos já haviam sido confirmados e duas mortes suspeitas aguardavam confirmação. Os óbitos suspeitos são de duas crianças, de 7 e 9 meses. Os bebês ainda não tinham a idade recomendada para a vacinação, e poderiam ter sido protegidos pelo efeito rebanho se a cobertura vacinal na região fosse adequada.

Chade J. OMS alerta para proliferação de surto de sarampo na fronteira entre Brasil e Venezuela. O Estado de São Paulo 10 Abril 2018. Disponível em: . Acesso em 05 jul 2018.

Chaves A. G1 RR 05 jun 2018. Disponível em < https://g1.globo.com/rr/roraima/noticia/epidemia-desarampo-em-rr-172-pessoas-estao-infectadas-com-a-doenca-no-estado.ghtml>. Acesso em 05 jul 2018.

Monteiro, S. Prefeitura aguarda laudo que pode confirmar primeira morte por sarampo em Manaus. Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Manaus, Manaus, 25 jun 2018. Disponível em: . Acesso em 03 jul 2018.

Estratégias para melhorar o panorama atual

Diversas estratégias podem e devem ser utilizadas para o enfrentamento da queda da cobertura vacinal da população no Brasil. Entre elas a melhoria da comunicação de risco a respeito das vacinas. A população deve compreender não apenas os benefícios e os riscos das vacinas, mas também a sua importância devido aos riscos e consequências das doenças contra as quais elas protegem. Entre as estratégias para melhoria da comunicação devem ser incorporadas as novas mídias, como aplicativos de troca de mensagens via internet no celular e as redes sociais, que têm se mostrado meios importantes para a comunicação e tendência na atualidade.

Além da comunicação, outras ferramentas podem aumentar a adesão da população ao calendário vacinal, como a ampliação dos dias e horários de funcionamento das unidades de saúde para que possam atender também as pessoas que trabalham. Outra ferramenta que pode auxiliar na melhora dessa cobertura é a busca ativa de pessoas não vacinadas pelos agentes de saúde. Apenas a partir do reconhecimento das fragilidades do programa e enfrentamento dos problemas pelos gestores será possível mudar o panorama atual da vacinação no país.

Referências Bibliográficas

Mendes, A. Brasil recebe certificado de eliminação do sarampo. Agência Saúde. 27 set 2016. Disponível em : <http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/25846-brasil-recebe-certificado-de-eliminacao-do-sarampo>. Acesso em 04 jul 2018.

Schatzmayr, HG, et al. Erradicação da poliomielite no Brasil: a contribuição da Fundação Oswaldo Cruz. Hist. cienc. Saúde - Manguinhos, Rio de Janeiro , v. 9,n. 1,p. 11-24, 2002.

Monteiro, S. Prefeitura aguarda laudo que pode confirmar primeira morte por sarampo em Manaus. Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Manaus, Manaus, 25 jun 2018. Disponível em: <http://www.manaus.am.gov.br/noticia/prefeitura-aguarda-laudo-sobre-primeira-morte-por-sarampo-em-manaus/>. Acesso em 03 jul 2018.

Junqueira, F. Após 18 anos sem a doença, Rio registra caso de sarampo. Extra. 03 jul 2018. Disponível em: <https://extra.globo.com/noticias/rio/apos-18-anos-sem-doenca-rio-registra-caso-de-sarampo-22847962.html?utm_source=Facebook&utm_medium=Social&utm_campaign=Extra>. Acesso em: 04 jul 2018.

Formenti, L. Ministério alerta para risco da volta da poliomielite em 312 cidades do País. O Estado de São Paulo. 30 jun 2018. Disponível em: <https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,ministerio-alerta-para-risco-da-volta-da-poliomielite-em-312-cidades-do-pais,70002377471>. Acesso em 04 jul 2018.

Brasil, Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Brasília- DF: Ministério da Saúde, 2003.

Cancian N. Vacinação de crianças no país atinge índice mais baixo em 16 anos. Folha de São Paulo. Disponível em: < https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2018/06/vacinacao-de-criancas-no-pais-atinge-indice-mais-baixo-em-16-anos.shtml >. Acesso em: 19 jun. 2018.

Brasil, Ministério da Saúde. Imunizações-desde 1994. Disponível em: < http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202&id=11637>. Acesso em: 19 jun 2018.

Últimas Notícias. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/noticias?>. Acesso em: 15 jun. 2018.

Givanella, L; Escorel, S; Lobato, LVC; Noronha, JC; Carvalho, AI (organizadores). Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008.

Wakefield, AJ; Murch, SH; Anthony, A; et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, nonspecific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, The Lancet, v.351, p.637–641, 1998.

The editors of the lancet. Retraction— Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet, v.375, n.9713, p.445, 2010.

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pósvacinação. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Waldman, EA. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998.

Chade J. OMS alerta para proliferação de surto de sarampo na fronteira entre Brasil e Venezuela. O Estado de São Paulo 10 abril 2018. Disponível em: <https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,oms-alerta-para-proliferacao-de-surto-de-sarampo-na-fronteira-entre-brasil-e-venezuela,70002262250>. Acesso em 05 jul 2018.

Chaves A. G1 RR 05 jun 2018. Disponível em < https://g1.globo.com/rr/roraima/noticia/epidemia-de-sarampo-em-rr-172-pessoas-estao-infectadas-com-a-doenca-no-estado.ghtml >. Acesso em 05 jul 2018.

Borba, RCN.; Vidal, VM; Moreira, LO. The re-emergency and persistence of vaccine preventable diseases. An. Acad. Bras. Ciênc., Rio de Janeiro, v. 87, n. 2,supl. p. 1311-1322, 2015.

Brasil: Lei nº 8069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, 16 jul 1990.

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