Capacitar profissionais notificadores é essencial à geração de sinais
As reações adversas a medicamentos (RAM) são danos à saúde que acometem, mundialmente, um grande número de pessoas e podem até levar à morte (WIKTOROWICZ et al 2012; KIRILOCHEV et al, 2015). São o foco primário das atividades de farmacovigilância (HADI et al, 2017), que compreendem “as atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou outros problemas relacionados a medicamentos” (BRASIL, 2009).
Alguns dados extraídos de revisões recentes são interessantes:
- Na Europa, estima-se que 3,5% das admissões hospitalares estejam relacionadas a RAM (BOUVY et al, 2015).
- 10% dos pacientes internados experimentavam ao menos uma RAM durante a internação (BOUVY et al, 2015)
- Nos idosos, 1 a cada 10 internações é causada por RAM, sendo a maioria delas previsíveis e evitáveis (OSCANOA et al, 2017).
Capacitar profissionais notificadores é essencial à geração de sinais
O escopo da farmacovigilância inclui a detecção e notificação de eventos adversos com medicamentos (EAM), que são as suspeitas de RAM, erros de medicação, desvios de qualidade, ineficácia terapêutica, uso indevido, abuso e interações medicamentosas (HADI et al, 2017). Deste modo, para prevenir ou reduzir os efeitos nocivos causados pelos medicamentos e melhorar as ações de saúde pública, é fundamental dispor de um sistema eficiente de farmacovigilância (OMS, 2004).
As ações de farmacovigilância baseiam-se em g rande par te nas notificações, que são os relatos de qualquer evento adverso ou queixa técnica supostamente relacionados a medicamento a serem submetidos às autoridades sanitár ias (ANVISA, 2008). Essas notificações espontâneas podem ser realizadas pelo próprio paciente/usuário do medicamento e também pelos profissionais de saúde (ANVISA, 2017a).
Deve ser notificada qualquer suspeita de evento adverso a medicamentos, ainda que não se tenha confirmação e não se conheçam todos os detalhes (ANVISA, 2008). Os resultados do sistema de notificação espontânea dependem da participação ativa dos notificadores que são quase sempre os profissionais da saúde (OMS, 2005). A grande diversidade de profissionais de saúde passíveis à potencialmente qualificada a realizar uma notificação gera um quadro interessante, em que cada profissional é capaz de perceber nuances diferentes nos eventos e, assim, a pluralidade de notificadores permite varrer um espectro maior de complicações relacionadas. (OMS, 2005).
FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL: MAIS DE 40 ANOS DE NORMAS E TENTATIVAS
Paula Pimenta de Souza e Guacira Corrêa Matos
Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
As primeiras iniciativas oficiais para inserir o monitoramento da segurança dos medicamentos no BRASIL remontam à Lei nº 6.360/1976, que regulamenta a vigilância sanitária sobre medicamentos, insumos e correlatos e prevê o desenvolvimento de ações de vigilância de medicamentos (BRASIL, 1976). Em 1978, a Portaria MS nº 577 estabelece que o Brasil, na qualidade de Estado Membro da Organização Mundial de Saúde, deve “comunicar-lhe a adoção de qualquer medida limitativa ou proibitiva do emprego de um medicamento que tenha efeitos prejudiciais graves, adotada em consequência de avaliação nacional” (BRASIL, 1978).
Doze anos mais tarde, a Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/1990, em seu art. 16, par. Único prevê que “a União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional” (BRASIL, 1980).
Somente em 1995, foi tomada a primeira iniciativa nesse sentido, com a nomeação pela Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária de uma Comissão de especialistas para elaborar uma proposta de implantação do Sistema Nacional de Farmacovigilância. Entretanto, por questões conjunturais, a proposta elaborada não foi implantada. Esse movimento deu frutos importantes, como a criação do Centro de Farmacovigilância do Ceará – CEFACE (1995), integrante do Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de Medicamentos na Universidade Federal do Ceará - GPUIM e a instituição do Programa Estadual de Redução de Iatrogenias– PERI, da Secretaria de Estado de Saúde de SP (1998), que originou o atual Programa de Farmacovigilância paulista.
A Portaria MS 3916 de 1998, que institui a Política de Medicamentos, elencou entre as prioridades, na diretriz de Promoção do Uso Racional de Medicamentos , o desenvolvimento de atividades em farmacoepidemiologia e farmacovigilância (BRASIL, 1998). No ano seguinte, a Lei nº 9.782/1999, que instituiu a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, incluiu entre as atribuições regulatórias do órgão: “estabelecer, coordenar e monitorar os sistemas de vigilância toxicológica e farmacológica” (BRASIL, 1999). Em 2001, foi criado o Centro Nacional de Monitoramento de Medicamentos - CNMM, sediado na Gerência de Farmacovigilância da ANVISA. Dessa forma, no mesmo ano, o Brasil reuniu as condições necessárias para ser admitido pela OMS no Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos, tornando-se o 62º país-membro.
Em 2009, a Anvisa publicou a primeira norma específica de farmacovigilância, focada nos detentores de registro de medicamentos, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 04, de 10 de fevereiro de 2009, que regulamenta a notificação de eventos adversos pela indústria farmacêutica (BRASIL, 2009). A partir da vigência desta RDC a notificação de eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos passou a ser compulsória para as indústrias farmacêuticas. Além disso a legislação estabeleceu prazos e normas para a realização dessas notificações (BRASIL, 2009).
Em relação aos profissionais dos serviços de saúde, em 2013 foi aprovada a RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências (BRASIL, 2013). Essa legislação determina que os serviços de saúde públicos e privados deverão constituir um núcleo de segurança do paciente, que entre outros objetivos deverá notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde (BRASIL, 2013).
PROGRAMA DA OMS BUSCA MONITORAR REAÇÕES ADVERSAS NO MUNDO
Paula Pimenta de Souza e Guacira Corrêa Matos
Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
O desenvolvimento de grande quantidade de novos medicamentos, a partir da década de 1940, trouxe possibilidades de tratamento e cura para diversas enfermidades, principalmente as de natureza infecciosa. Este fenômeno se fez acompanhar do aparecimento de um número crescente de reações adversas, algumas vezes graves e até letais. A partir do final dos anos 1950 já era percebida a necessidade de organizar a coleta e avaliação sistemática desses eventos.
Após a tragédia de talidomida, as Assembleias Mundiais de Saúde de 1962 e 1963 aprovaram Resoluções que solicitavam a criação pela OMS de um programa para a promoção da segurança e eficácia dos medicamentos. Esse desastre forneceu um impulso crucial para a expansão da autoridade do Estado sobre a indústria farmacêutica (MORO & INVERNIZZI, 2017). Em 1964 e 1965 foram realizadas reuniões de grupos de peritos com este objetivo. Em 1968, um grupo de dez países iniciou um programa de intercâmbio das informações obtidas nos seus Centros Nacionais de Farmacovigilância.
A coordenação técnica do Programa Internacional de Farmacovigilância iniciou-se na sede da OMS, em Genebra. Mais tarde, a coordenação foi transferida para o Centro Colaborador Internacional da OMS para Farmacovigilância em Uppsala na Suécia – Uppsala Monitoring Centre (UMC).
Atualmente, o Programa Internacional, coordenado pelo UMC, conta com mais de 150 países (OMS, 2018). A base de dados do Programa (VigiBase) possui registradas mais de 16 milhões de notificações, submetidas desde 1968 e oriundas de todo o mundo, sendo os Estados Unidos e o Reino Unido os países que têm contribuído com o maior quantitativo, ao longo dos anos (UMC, 2018).
O programa prevê que os países membros trabalhem nacionalmente e colaborem internacionalmente no monitoramento e identificação dos danos causados por medicamentos, na redução de riscos aos pacientes e que sejam estabelecidos padrões e sistemas globais de farmacovigilância (UMC, 2018).
O TRÁGICO EXEMPLO DA TALIDOMIDA
A talidomida foi sintetizada na Alemanha e lançada em 1956, como produto de venda livre. Pelas suas propriedades hipnóticas e sedativas, foi largamente utilizada para o controle dos enjôos da gravidez. A empresa responsável promoveu uma campanha publicitária intensa, na qual afirmava que a talidomida era inócua e segura. Ela foi comercializada com no mínimo 52 nomes comerciais no mundo (MORO & INVERNIZZI, 2017).
Em 1959 surgiram os primeiros artigos médicos de casos de teratogenicidade em crianças na Alemanha. Em 1961, diferentes pesquisas realizadas em mais de um país, evidenciaram o aumento da incidência de malformações de extremidades (focomelia) em bebês de mães que usaram talidomida na gestação. Além da focomelia, foram relatadas perda de audição, alterações oculares, surdez, paralisia facial; malformações na laringe, traqueia, pulmão e coração, além de retardo mental (OLIVEIRA; BERMUDEZ; SOUZA, 1999).
Estima-se que entre 10 e 15 mil bebês nasceram com malformações típicas associadas à talidomida no mundo. Destes, entre 4 e 6 mil morreram no primeiro ano de vida (VIANNA; SANSEVERINO; FACCINI, 2014).
O episódio evidenciou a necessidade de regulação dos medicamentos e pesquisa clínica no mundo, e desdobrou em diferentes iniciativas neste sentido, especialmente na Europa, continente mais afetado pelas consequências do uso da talidomida (MORO & INVERNIZZI, 2017).
MORO A. & INVERNIZZI N. A tragédia da talidomida. A luta pelos direitos das vítimas e por melhor regulação de medicamentos. História, Ciências, Saúde. 2017, 24(3):603-22.
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SINAIS DE SEGURANÇA PODEM EVITAR NOVOS DANOS À SAÚDE E ATÉ SALVAR VIDAS
Paula Pimenta de Souza e Guacira Corrêa Matos
Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
O sinal de segurança é uma possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo essa relação anteriormente desconhecida ou previamente documentada de maneira incompleta (OMS, 2005). Para a geração de sinais de segurança, geralmente são necessárias mais de uma notificação, dependendo da gravidade do evento e da qualidade das informações (OMS, 2005). As notificações espontâneas são importantes na detecção desses sinais de segurança, pois são capazes de sinalizar RAM inesperadas, inconsistências na qualidade dos medicamentos, e inefetividade terapêutica, além do seu baixo custo (OPAS, 2011).
Para a realização das atividades de farmacovigilância no país, deve ser utilizado o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa), uma ferramenta informatizada que permite enviar para a autoridade sanitária as notificações de eventos adversos e queixas técnicas relacionadas com os produtos e serviços sob vigilância sanitária (ANVISA, 2008). As notificações de eventos adversos com medicamentos são feitas no módulo de Farmacovigilância do Notivisa. Esse sistema deve ser um recurso para a identificação precoce de RAM raras e inesperadas, gerando sinais de segurança para os órgãos regulatórios (MODESTO et al, 2016).
No entanto, ainda hoje no BRASIL, existem dificuldades na obtenção dessas informações, uma vez que as notificações espontâneas não atingiram o volume e grau de confiança desejáveis. Em vista da necessidade de geração de informação qualificada, foi criada a Rede Sentinela em hospitais (ANVISA, 2017b). Essa rede propõe-se a criar uma cultura de segurança intra-hospitalar, favorável ao desenvolvimento de ações de vigilância sanitária (ANVISA, 2017b). A rede sentinela foi institucionalizada em 2001 e é formada por instituições de pesquisa e hospitais públicos e beneficentes, federais e estaduais, de grande porte e de alta e média complexidade. Possui foco em 4 áreas, sendo a farmacovigilância uma delas (PINHEIRO & PEPE, 2011; ANVISA, 2017b).
O baixo volume de notificações espontâneas não é um problema apenas no BRASIL. Pagotto e colaboradores (2013) consideram que a subnotificação de eventos adversos é a principal limitação das notificações espontâneas, diminuindo a sensibilidade dos processos que delas dependem e impedindo ou atrasando a detecção de sinais de segurança. Uma revisão sistemática identificou que, em média, 94% das RAM, incluindo as graves, não são notificadas aos sistemas de notificação espontânea (HAZELL & SHAKI, 2006).
De acordo com revisão que inclui estudos de diversos países, os principais motivos para a subnotificação pelos profissionais de saúde são: o desconhecimento dos profissionais notificadores a respeito do conceito e processos de farmacovigilância, a insegurança dos profissionais e o desinteresse dos mesmos (VARALLO et al, 2014).
O grau de confiança abaixo do desejável das notificações também é um problema recorrente em diversos países. Um recente artigo identificou que em 2014, na Catalunha, apenas 42,5% das notificações realizadas por profissionais de saúde ou pelos detentores de registro eram considerados bem documentadas de acordo com os critérios dos autores (PLESSIS et al, 2017). Em Toulouse, na França, entre 2010 e 2013 apenas 13% das notificações espontâneas realizadas foram consideradas bem documentadas (DURRIEAU et al, 2016).
Para serem consideradas bem documentadas, as informações mínimas que as notificações devem conter são: informações do paciente (como idade, peso, sexo e uma breve história clínica), descrição do evento adverso, informações do medicamento suspeito, medicamentos usados concomitantemente e dados do profissional que realizou a notificação (informações usadas apenas para o seguimento da notificação, uma vez que é uma informação confidencial) (OPAS, 2011).
AS INTERVENÇÕES CAPAZES DE ELEVAR O NÚMERO E A QUALIDADE DAS NOTIFICAÇÕES DE RAM
Paula Pimenta de Souza e Guacira Corrêa Matos
Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Uma vez que o desconhecimento dos profissionais notificadores é uma das causas do baixo número de notificações realizadas e do grau de confiança abaixo dos desejáveis dessas notificações (VARALLO et al, 2014; ALSHAMMARI et al, 2015; HAMMOUR et al, 2016; Hadi et al, 2017), o investimento na capacitação dos profissionais é citado por diferentes autores como uma das estratégias que podem ser adotadas para melhorar esse cenário (RIBEIRO-VAZ et al, 2016; JHA et al, 2014; SCHUTTE et al, 2016; VISACRI et al, 2014). Outras intervenções possíveis são modificações na forma de notificação, diferentes estratégias de incentivo no ambiente de trabalho, assistência ou auxílio de outros profissionais, distribuição de formulários para notificação e retorno do resultado das notificações aos profissionais notificadores (GONZALEZGONZALEZ et al, 2013).
Hadi (2017) propõe que, uma vez que os farmacêuticos têm importante papel na detecção, notificação e prevenção de RAM, sejam realizados programas contínuos de desenvolvimento profissional e reforços na teoria e prática dos conhecimentos relacionados à farmacovigilância transmitidos durante a graduação. No Reino Unido, Smith e Webley (2013) também sinalizam a necessidade de aumentar a carga horária dedicada à farmacovigilância durante a graduação em Farmácia. Outros cursos da área da saúde também apresentam essa necessidade. Um estudo realizado com estudantes de medicina nos Países Baixos apontou que, apesar de julgarem ser importante a notificação de RAM, a maioria dos estudantes não sabia o que notificar e como fazê-lo. O autor sinaliza a necessidade urgente de intervenções que incorporem a prática em farmacovigilância ao currículo médico (SCHUTTE et al, 2016). Visacri e colaboradores (2014) também sinalizam a necessidade de capacitação e treinamento dos profissionais envolvidos no cuidado de pacientes oncológicos, uma vez que se identificou a subnotificação inclusive de RAM graves associadas à quimioterapia.
Não há dúvidas de que a educação continuada de profissionais de saúde é efetiva na mudança de atitude dos profissionais em relação à notificação espontânea. (VARALLO et al, 2014; GONZALEZ-GONZALEZ et al, 2013; JHA et al, 2014; RIBEIRO VAZ et al, 2016). No entanto, para Gonzalez-Gonzalez e colaboradores (2013), apesar de intervenções individuais funcionarem, intervenções múltiplas parecem surtir mais efeito na diminuição da subnotificação. Neste sentido, a associação de intervenções dirigidas aos profissionais notificadores, principalmente aquelas voltadas para a capacitação e o treinamento desses profissionais, pode contribuir para o aumento da efetividade dos sistemas de farmacovigilância e para a geração de sinais de segurança.
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Observação: Clique na imagem do boletim para acessar o .PDF.
